宋福兴:发展商业健康保险 完善多层次医疗保障体系的战略思考

2019-03-06 18:20 来源:互联网

  2014年11月,国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称《意见》),这是新时期健康保险行业发展的纲领性文件。《意见》提出“充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务,使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效中发挥‘生力军’作用。”《意见》同时指出,加快发展商业健康保险的目标是,到2020年基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,及商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。2015年11月,《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中再次重申,鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。鼓励商业保险机构参与医保经办。

  近年来,商业健康保险在我国得到快速发展。2018年国内商业健康险保费规模达到5448亿元,同比增长24.1%,在各大类保险业务中增速最高,直接拉动了人身险公司和财产险公司的业务增长。健康险业务赔款和给付1744.34亿元,同比增长34.72%;商业健康保险在人身保险中所占份额逐步提升,由2009年的6.95%增至2018年的18.6%。据测算,到2020年,按照年均25%的增长速度,商业健康保险保费规模将达到8000多亿,成为与财产险、寿险并驾齐驱的三大业务种类之一。

  在商业健康保险保持较快发展的同时,目前市场上也存在着诸多问题。首先,商业健康保险市场规模有限,在医疗保障体系中的作用发挥不够充分。其次,商业健康保险专业化经营战略定位不明,供给不能及时满足需求。再次,商业健康险参与医改的力度不足,对医疗风险的控制能力有待提高。

  改革开放四十年来,我国初步形成了以基本医疗保障为主体,商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,所取得的成绩举世瞩目。特别是自2009年“新医改”政策实施以来,我国基本医疗保障水平有较大幅度提升,覆盖人群不断扩大,全民医疗保障体系已经初步形成。但是在目前的国力条件下,特别是在“新常态”经济发展模式下,“政府主导”的边界不是无限的。我国的历史数据显示,就是在医疗资源有限、价格严格管制的计划经济时期,医疗费用的增长速度也远高于国家财政收入的增长速度。发达国家的经验也表明,单纯依靠政府财政投入来负担医疗费用增长是难以为继的。当政府财政支出不足以保证提高全覆盖的社会医保水平时,政府会陷入欲罢不能的尴尬境地,对政府声誉和执政能力将产生极大负面影响。

  进入新时代,改革再出发,加快推进医疗保障体系向高质量发展转型成为当务之急。我们认为,医疗保障制度的发展与完善必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则;基本医疗保障应依据经济增长、人口老龄化、医疗科技进步等因素,建立费率的长期精算制度和财政预算制度,以确保财务的稳定性。这也充分表明,基本医疗保障的“基本”二字的特性任何时候都不容忽视,它不可能成为“包治百病”的灵丹妙药。鼓励发展商业健康保险,不仅能满足群众多元化、多层次健康保障需求,同时也是进一步优化我们卫生总费用筹资结构,实现医疗保障体系科学、高效和可持续发展的必要手段。商业健康保险在医疗保障体系中的地位不应被忽视和边缘化,应该是构成医疗保障体系不可或缺的支柱之一。

  结合当前商业健康保险发展所面临的外部环境,并借鉴国外商业健康保险发展的经验,对我国商业健康保险的发展路径提出如下建议,核心是在总体的发展战略上做好四个“明确”:

  1.明确商业健康保险在医疗保障体系中的地位和作用。社会医疗保险和商业健康保险的产品属性不同决定了两者在医疗保障体系中应该分担不同的保障范畴。准公共产品的属性固化了社会医疗保险的保障能力,促使其只能保证基本的医疗保障;私人产品的属性赋予了商业健康保险相对于社会医疗保险更灵活和多样的特性,加上专业化和精算化使得商业健康保险能够承担除“基本”外的保障范围。然而,基本和非基本的模糊界定,限制了商业健康保险在医疗保障体系中灵活、多样、专业等优势的发挥。厘清基本和非基本的边界不仅有利于打破商业健康保险承担相应责任和义务受到限制的困境,更有利于市场对医疗资源的有效配置和政府对医疗资源分配的监管。

  商业健康保险与社会医疗保险的紧密衔接和配合需要政府在其中扮演更复杂的角色,政府不但要对市场竞争机制实现有效的监管使其有序运行,还要做得更细节化使市场竞争机制发挥到极大的作用。任何制度的有效运行需要各个环节的协同与合作,从全民医疗保障整体布局出发,政府在商业健康保险与社会医疗保险的衔接过程中应该充当二者的协调因子。商业保险机构在与社会保险部门就某些关于经办问题协调过程中始终处于劣势,在这种情况下政府应当更多以“中间人”的身份在他们之间进行协调,如积极敦促社会保险经办部门与商业保险机构公平竞争,促进基本医疗保险和城乡大病医疗保险从单纯的政府购买服务,逐渐向购买保险产品发展。在基本医疗保险以外的保障项目,应当充分发挥市场机制作用,鼓励通过灵活多样的商业健康保险予以解决。

  2.明确专业化经营方向。市场的定位客观上要求保险公司必须专业化经营健康保险,才能发挥其核心竞争力和服务优势。保险公司应从组织变革、经营体系、队伍建设三个方面努力提高专业化经营水平。

  需特别指出的是,当前,健康保险市场规模快速增长,但监管格局仍以寿险公司和财险公司为主,健康保险还没有建立起一套适应其专业化经营要求的监管体系和制度。所有保险公司都在经营健康险,一些公司把健康险作为其主营业务的敲门砖,用主营业务的利润补贴健康险业务的亏损,一定程度存在不公平竞争问题。专业健康保险公司缺乏专属的经营领域,发展普遍较为困难。

  因此,建议尽快修订《保险法》并完善有关行政规章,将健康保险作为与财险、寿险并列的业务板块进行规划,按照商业健康保险、健康管理保险、政府委托保险三大业务类别,设计并不断完善专业化的监管制度,构建产、寿、健分业经营、专业发展的监管机制。严格规范健康险领域的进入门槛,逐步实现健康险业务由专门健康险公司经营,推动健康险的专业化发展。

  另外,商业健康保险业务范围广、管理环节多、业务处理量大、服务内容繁杂,其经营除涉及保险人、被保险人外,还涉及医疗服务机构和政府社保部门,参与主体较多,对其进行监管需要多部门的协调配合。商业健康保险在我国多层次医疗保障体系中处于补充的作用,其经营受社保政策、医疗卫生政策和体制环境的影响较大,因此监管部门在加大对保险公司的监管力度,引导保险公司规范经营的同时,要积极与卫生、社保等部门沟通合作,为健康保险的发展营造良好的外部环境。此外,要争取更高层次的立法以及政策的支持,如通过完善《社会保险法》、《卫生和健康促进法》等,对基本医疗保险、医疗服务、医疗药品、商业健康保险做出详细的定位,确立在合作过程的中的权利义务关系,为今后大健康产业的管理提供法律依据。

  3.明确经营的核心价值理念。健康保险未来的大发展不单纯是保险产品的开发与销售,而更多的是构建由医疗服务、药品供应、健康管理、护理养老等多产业组成的健康服务链和利益共享链。

  由于健康保险的定价基础与产险、寿险不同,需要根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度,正确识别和评估业务风险,为产品定价和风险控制提供有效的技术支持。为此,应打破政府、医院和商业保险机构之间的信息孤岛,推动健康医疗数据互联互通,构建完善的医疗健康数据库。运用大数据等现代信息技术手段,加强数据分析和挖掘,提高产品开发和风险管控能力,改善客户体验。同时,以医疗健康大数据为依托,积极参与居民健康档案、妇婴保健、慢病管理等基本公共卫生项目,拓展服务领域。

  习近平总书记指出要“树立大卫生、大健康的观念,把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。完善的医疗保障体系不仅应该让参保群众看得起病、看得了病,更关键的还要让参保群众少得病、不得病。

  因此,建议将健康管理服务纳入我国基本医疗保险支付范围,委托专业健康保险公司在经办基本医保的基础上,加快推进家庭医生签约服务,以儿童、妇女、老年人、慢性病患者等为重点,以健康档案、健康教育、慢病管理等为核心内容,探索开展“医疗保险+健康管理”服务试点,提升群众健康水平。

  4.明确参与社保经办与产品创新相结合的发展战略。医改以来,商业健康保险积极推动医保经办管理模式转型升级,在参与医保体系建设中逐步发力,作用日益凸显。我们认为,商业保险提供经办管理服务,意义不仅在于减少政府事务性负担,更在于厘清政府职能和责任、提升政府公共管理和社会服务水平。从这个角度来看待商业健康保险,它在未来中国医疗保障管理体系整体改革与完善中,将发挥无法替代的作用。

  目前,群众在基本医保、大病保险中发生的医疗费用,直接由社保部门支付给医院,缺乏市场化的监督约束机制,导致医疗费用价格上涨、医疗资源使用效率低等问题。在沈阳骗保事件中,医疗机构通过“挂床骗保”套取医保金,暴露了现行医保制度背后的漏洞和治理难题。专业健康保险公司应提高风险管控效率和水平,探索建立新的医保风险管控平台。在经办社保业务方面,一是建立全国性的互联核查机制,解决异地骗保行为,控制异地骗保风险;二是利用产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势,协助政府推进城乡统筹和市级统筹。三是通过与社保部门合作,逐步建立起专业医保工作服务队伍。

  在经办基本医保业务的市场准入审查方面,严格按照相关标准,加强从业资格、偿付能力等审查,探索建立市场准入的黑名单,从源头把控承办公司资质。强市场行为监管,对违法违规行为和不正当竞争行为保持高压态势,依法从严查处,切实维护良好的市场秩序。加强服务质量监管,推进业务信息公开,并定期及时公布运行和监管情况,主动接受社会监督。

  另外,积极探索商业健康保险产品创新之路,形成与基本医保的有效衔接。如,整合企业职工补充医疗保险与个人税优健康保险政策,建立统一的减免标准和衔接方式。简化补充医疗保险定性及申请免税流程,同时与员工个人缴费的税优健康保险产品合并对接,从而鼓励更多企业和个人投保,完善多层次的医疗保险体系。再如,建议保险监管部门和社保部门联合出台规则,将基本医保个人账户资金的使用更多定位于税优健康保险产品,并通过家庭参保的方式,将保障人群扩展到职工直系亲属,有效解决家庭灾难性医疗支出,化解“因病致贫、因病返贫”风险。

  

(责任编辑:李亦斐 HF063)